Stali ste sa obeťou podvodu? Možno o tom ani neviete.

Aby k takýmto podvodom so zdravotnou starostlivosťou neprichádzalo, zdravotné poisťovne robia pravidelné revízie u lekárov či v zariadeniach, ktoré navštevujete a systematicky kontrolujú, ako sa nakladá aj s vašimi peniazmi.

Podľa údajov zo Správy o stave verejného zdravotného poistenia za rok 2019, ktorú vydal Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, zdravotné poisťovne len v minulom roku vďaka kontrolnej činnosti ušetrili takmer 150 miliónov eur z verejných zdrojov. Spolu vykonali viac ako 7-tisíc priamych kontrol v zdravotníckych zariadeniach alebo v ambulanciách.

 

Najväčší objem financií, keďže má aj najväčší poistný kmeň, ušetrila minulý rok na kontrolách Všeobecná zdravotná poisťovňa, viac ako 74 miliónov eur. Nasleduje zdravotná poisťovňa Dôvera, pričom výsledkom jej kontrol boli zistenia nerealizovanej, neodôvodnenej alebo nesprávne vykázanej zdravotnej starostlivosti v sume 42,6 milióna eur. Zdravotnej poisťovni Union sa v minulom roku podarilo revíznou činnosťou odhaliť viac ako 32 miliónov eur.

 

Ako pre TASR uviedla VšZP „primárnym poslaním revíznej činnosti nie je neuhradiť lekárom poskytnutú zdravotnú starostlivosť, ale kontrolovať, či bola zdravotná starostlivosť poskytnutá správne v zmysle platnej legislatívy, štandardných diagnostických postupov a dohodnutých zmluvných podmienok.“

 

Ak by sme ušetrené prostriedky rozrátali na jedného poistenca, najúspešnejšou spomedzi zdravotných poisťovní by bol Union. Kým VŠZP dokázala revíznou činnosťou zachytiť asi 24 eur a a Dôvera 27 eur, v Unione revízne systémy dokážu zaistiť až 64 eur.

 

Aj keď na prvý pohľad ide len o „suché“ čísla, je potrebné si uvedomiť, že tieto peniaze, ktoré sa podarilo poisťovniam ušetriť, môžu byť následne použité na dôležitú starostlivosť, napríklad aj na liečbu ťažko chorých pacientov. Ak by napríklad nesprávne vykazované výkony, ale aj poistné podvody, neboli odhalené, tieto prostriedky by následne chýbali celému zdravotnému systému.

 

Predstava, že kontrolu vykonávajú len revízni lekári alebo úradníci od stola, je dnes už ďaleko od pravdy. Veľká časť prípadov zachytia moderné technológie, medzi ktoré patrí aj umelá inteligencia. Už v súčasnosti ju využíva aj zdravotná poisťovňa Union, ktorá jej pole pôsobnosti chce naďalej rozširovať. 

 

„S využitím dátovej analýzy a strojového učenia budeme hľadať atypické spôsoby liečby pacientov, napríklad zvláštne kombinácie výkonov, vysoké dávkovanie alebo výkony počas neprítomnosti pacienta. Budeme sa snažiť oddeliť malé nepresnosti od dlhodobých odchýlok v liečbe. Na základe toho budeme dávať tipy revíznym lekárom, ktorí sú experti v medicínskom posúdení potenciálnych podvodov,“ hovorí expert Unionu na túto oblasť, Ján Dudek.

 

Takýmito inováciami vedia poisťovne skontrolovať obrovské množstvo dát v podobe vykázanej zdravotnej starostlivosti a potom sa už zamerať len na tie podozrivé. Nielen sa tak urýchľuje a zjednodušuje celý proces, ale zvyšuje sa tak aj úspešnosť kontrol. Zároveň, poisťovne tak odbremeňujú tých poskytovateľov, ktorí si svoje povinnosti plnia svedomito.

Našťastie, dnes si u každý poistenec vie aj sám skontrolovať, či sa na jeho úkor chcel niekto neoprávnene dostať k prostriedkom z verejného zdravotného poistenia. Stačí, ak si v elektronickom systéme vašej zdravotnej poisťovne raz za čas skontrolujete, aké vyšetrenia či zdravotné pomôcky boli vykázané na vaše meno.

 

Napríklad v zdravotnej poisťovni Dôvera tak viete spraviť aj v jej mobilnej aplikácii. Nájdete v nej informácie o každej návšteve u lekára, v nemocnici či v lekárni a v prehľade uvidíte, koľko za vašu starostlivosť Dôvera zaplatila a aké boli vaše doplatky za lieky. Ak niečo z týchto údajov nesedí, môžete to zdravotnej poisťovni priamo v aplikácii nahlásiť a ona sa už následne postará o kontrolu daného zariadenia alebo lekára.

 

Nezabúdajte, nakoniec ide o peniaze nás všetkých, ktoré môžu vám, alebo vášmu blízkemu niekedy v budúcnosti chýbať.