Familiárna hypercholesterolémia

V tomto článku sa dozviete

• Vznik a príčiny
• Príznaky
• Diagnostika
• Diagnostika a liečba
• Liečba
• Ako žiť s chorobou

Vznik a príčiny

Dedičnosť väčšiny ochorení je autozomálne dominantná. Závažnejšie postihnutí sú homozygoti (defektný gén od oboch rodičov).

Porucha LDL receptora

Pri tomto type ochorenia dochádza k poruche receptora (porucha syntézy, porušený transport receptora na povrch bunky, porušená väzba receptora na lipoproteínovú časticu, porucha komplexu lipoproteín-receptor). LDL sa hromadí v cirkulácii a poškodzuje stenu ciev. Keďže LDL cholesterol sa neodbúrava pomocou buniek s LDL receptorom, nedochádza ani k potlačeniu syntézy cholesterolu v bunkách, čo napokon spôsobuje tvorbu esterov cholesterolu, ktoré sa ukladajú v stene ciev.

Familiárny defekt apolipoproteínu B

Bodovou mutáciou dochádza k zmene molekuly apolipoproteínu B (apoB), čím sa narušuje jeho schopnosť viazať sa na LDL cholesterol. Stúpa tak celková hladina cholesterolu (7 – 10 mmol/l), ale hlavne LDL cholesterolu, a hladina apoB.

Poruchy PCSK9

Zvýšená koncentrácia PCSK9 (enzým) vedie k rýchlemu zníženiu dostupnosti LDL-R. Dôsledkom je pokles LDL-R (receptor pre LDL cholesterol) na hepatocytoch a ďalších bunkách a rozvoj hypercholesterolémie.

K primárnym hypercholesterolémiám zaraďujeme aj autozomálne recesívnu hypercholesterolémiu (je charakterizovaná vysokými hodnotami LDL, pričom TAG a HDL cholesterol sú v norme), sitosterolémiu (autozomálne recesívne ochorenie sprevádzané okrem elevovaného LDL aj zvýšenou koncentráciou sitosterolu). Patrí tam aj polygénna cholesterolémia – kombinácia viacerých genetických zmien spolu s faktormi vonkajšieho prostredia vedúca k mierne zvýšenému cholesterolu a zvýšenému riziku ischemickej choroby srdca.

Príznaky

Základným príznakom sú známky predčasnej aterosklerózy, napríklad infarkt myokardu (homozygoti bez liečby umierajú väčšinou do 20. roku života). Cholesterolové depozity sa ukladajú do kože a šliach (medzi predilekčné miesta šľachových xantómov patria Achillove šľachy, šľachy extenzorov rúk a lakťov), arcus senilis corneae (šedobiely prstenec lipidových depozitov rohovky, nemá vplyv na zrakovú ostrosť), xanthelasma palpebrarum (kožný útvar žltkastej farby, ktorý obsahuje tukové látky, vyskytuje sa v okolí očí a viečok). Prítomné môžu byť bolesti kĺbov a šliach.

V laboratórnych parametroch sa stanovuje celkový cholesterol. Prítomná býva hypercholesterolémia: heterozygoti 7 – 15 mmol/l, homozygoti 16 – 23 mmol/l. Zvýšené bývajú aj fosfolipidy, výrazne zvýšený je pomer LDL cholesterol/fosfolipidy, zatiaľ čo pomer HDL cholesterol/fosfolipidy je znížený. Pacienti majú významne zvýšené riziko kardiovaskulárnej príhody v porovnaní s bežnou populáciou (homozygoti dokonca 100-násobne).

Diagnostika

Kritériami na identifikáciu FH sú: biochemické ukazovatele (celkový cholesterol a LDL cholesterol), heterozygotná forma FH u rodičov, prítomnosť xantómov pred 10. rokom života, významná hypercholesterolémia a/alebo prítomnosť kardiovaskulárnych ochorení v mladosti u blízkych príbuzných. Ak je to možné, je pacientom indikované genetické vyšetrenie. Funkčná diagnostika LDL receptora na kultúre kožných fibroblastov, prípadne lymfocytov z krvi nie je pre svoju náročnosť vhodná na vyšetrovanie väčšieho počtu pacientov. Netreba podceniť ani iné formy primárnej hyperlipoproteinémie alebo sekundárne príčiny hypercholesterolémie čo môže byť hypotyreíza alebo napríklad aj nefrotický syndróm.

Liečba

V liečbe sa uplatňuje diéta s nízkym obsahom cholesterolu a nasýtených tukov. Avšak jej efektivita je nízka, preto je nutná farmakoterapia. Už detským pacientom sú podávané lieky znižujúce hladinu cholesterolu – statíny (potláčajú syntézu cholesterolu). K ďalším liečivám patrí ezetimib (inhibuje absorpciu cholesterolu v kefkovom leme enterocytov tenkého čreva), sekvestranty žlčových kyselín (inhibujú enterohepatálnu reabsorpciu). U homozygotov je nutná liečba vysokými dávkami statínov, prípadne inhibítormi PCSK9 (evolucumab, alirocumab). V niektorých prípadoch je možné zaviesť portokaválny skrat. Novším spôsobom liečby je LDL aferéza. Tá umožňuje odstránenie LDL cholesterolu z krvi. Efekt je však len dočasný a LDL aferíza opakovať minimálne každé dva týždne. Mipomersen inhibuje syntézu apolipoproteínu B, čím sa znižuje jeho koncentrácia v hepatocytoch a plazme. V Európe zatiaľ nebol schválený. Lomitapid inhibuje syntézu chylomikrónov a lipoproteínov s veľmi nízkou hustotou, čím sa redukuje LDL cholesterol v plazme. Liek je indikovaný u pacientov s homozygotnou FH.

Ako žiť s chorobou

Nielen pacienti, ale aj ich rodiny musia byť dostatočne edukovaní, potrebujú výživové poradenstvo, pravidelné cvičenie, musia sa vyhýbať rizikám, vhodná je tiež psychologická podpora, ako aj genetické poradenstvo.