Zdravotná dokumentácia je neoddeliteľnou súčasťou poskytovania zdravotnej starostlivosti. Je zdrojom informácií pre lekára a v prípade potreby aj pre kontrolné orgány.
Zdravotný záznam alebo zdravotná karta sú ďalšie používané názvy pre zdravotnú dokumentáciu. Podľa zákona o zdravotnej starostlivosti je zdravotná dokumentácia súbor údajov o zdravotnom stave osoby a o zdravotnej starostlivosti a službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti tejto osobe.
Vaša zdravotná dokumentácia obsahuje všetky vaše lekárske správy, výsledky vyšetrení a ďalšie údaje, ktoré sa týkajú vášho zdravotného stavu. Patria sem:
Mať tieto informácie na jednom mieste je pre lekára veľmi dôležité. Zo zdravotnej karty pacienta dokáže zistiť napríklad to, aké ochorenia ste prekonali v minulosti, ako ste boli liečení, či ste podstúpili chirurgické zákroky a mnoho ďalších informácií.
Tie lekárovi pomôžu v rozhodovaní o tom, aká ďalšia starostlivosť je pre vás vhodná. Podstatný význam zdravotnej dokumentácie spočíva tiež v tom, že tvorí podklad pre spätné hodnotenie správnosti postupu lekára, ktoré vykonávajú štátne kontrolné orgány.
Zdravotnú dokumentáciu vo všeobecnosti vedie (získava, zhromažďuje a zaznamenáva údaje) ako celok všeobecný lekár. Zápis do nej musí byť pravdivý a čitateľný. Zdravotná karta sa vedie v písomnej alebo elektronickej forme s elektronickým podpisom.
Údaje z nej môžu byť sprístupnené pacientovi aj iným lekárom, a to formou nahliadania.
Oprava zápisu v zdravotnej dokumentácii je možná, no iba za určitých podmienok. Vykonáva sa novým zápisom, ktorý obsahuje dátum opravy, znenie opravy zápisu a identifikáciu ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka, ktorý opravu uskutočnil.
Opravu môže zrealizovať len zdravotnícky pracovník, ktorý vykonal pôvodný zápis, pričom ten musí zostať čitateľný.
Zdravotnú dokumentáciu uchováva poskytovateľ zdravotnej starostlivosti 20 rokov po smrti danej osoby.
Pri zmene poskytovateľa ambulantnej starostlivosti (z dôvodu odstúpenia od dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti) je poskytovateľ povinný preukázateľne odovzdať zdravotnú dokumentáciu alebo jej rovnopis do 7 dní od jej vyžiadania novému poskytovateľovi, s ktorým osoba uzatvorila dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.
V prvom momente vám možno napadne, že vy sami ste vlastníkom vašej zdravotnej dokumentácie. Pravdou však je, že ju nevlastní pacient ani lekár.
Z právneho hľadiska by musela byť vecou, ktorá môže byť predmetom prevodu (predaj, darovanie) alebo prechodu (dedenie). Zdravotná dokumentácia však nemôže byť predaná ani darovaná, dokonca ani zdedená.
Údaje zo zdravotnej dokumentácie môžu byť poskytnuté formou výpisu z nej. Všeobecný lekár je povinný bezodkladne poskytnúť výpis zo zdravotnej dokumentácie inému ošetrujúcemu zdravotníckemu pracovníkovi v rozsahu jeho vyžiadania.
A naopak, ošetrujúci zdravotnícky pracovník je na vyžiadanie povinný poskytnúť výpis zo zdravotnej dokumentácie v rozsahu ním poskytnutej zdravotnej starostlivosti všeobecnému lekárovi alebo lekárovi, ktorý odporučil osobu na ďalšie poskytovanie zdravotnej starostlivosti.
Ďalšie subjekty, ktorým je poskytovateľ povinný poskytnúť výpis, upravuje § 24 ods. 4 zákona o zdravotnej starostlivosti – napríklad lekárovi pracovnej zdravotnej služby na účel posúdenia zdravotnej spôsobilosti na prácu.
Údaje zo zdravotnej dokumentácie sa sprístupňujú formou nahliadania do nej najmä:
Konečný zoznam subjektov upravuje § 25 ods. 1 zákona o zdravotnej starostlivosti.
Osoba oprávnená nahliadať do zdravotnej dokumentácie má právo robiť si na mieste výpisky alebo kópie zo zdravotnej dokumentácie. Poskytovateľ môže odmietnuť nahliadnutie do zdravotnej dokumentácie osobe, ktorej sa poskytuje zdravotná starostlivosť v špecializačnom odbore psychiatria alebo v špecializačnom odbore klinická psychológia, ak by negatívne ovplyvnilo jej liečbu.
Znalcovi sa údaje môžu okrem nahliadnutia sprístupniť aj formou vydania zdravotnej dokumentácie alebo jej časti.
Porušenie povinností, ktoré ustanovujú právne predpisy v súvislosti s ochranou údajov zo zdravotnej dokumentácie, môže spôsobiť (v závislosti od subjektu a závažnosti konania) tieto následky:
Obsah na Lekar.sk vychádza z aktuálnych vedeckých poznatkov a konzultácií s odborníkmi. Použili sme nasledovné zdroje
Telemedicína je riešením pre všetkých pacientov, ktorým nie sú cudzie nové, moderné technológie a ktorým zdravotný stav umožní poskytnutie zdravotnej…
Platíte si celý život poctivo zdravotné odvody a očakávate, že tým pádom bude o vaše zdravie postarané? Čoskoro to už nemusí byť…
CT alebo počítačová tomografia, je vyšetrovacia metóda, ktorá je rýchla, bezbolestná, neinvazívna a presná. Využíva röntgenovú technológiu na detekciu rôznych…
