Keď sa nedarí otehotnieť

V tomto článku sa dozviete

• Asistovaná reprodukcia
• Umelá inseminácia
• Mimotelové oplodnenie
• IVF – in vitro fertilizácia
• ICSI – intracytoplazmatická injekcia spermií
• Riziká asistovanej reprodukcie
• Záver

Od roku 1978, kedy sa vo Veľkej Británii narodilo prvé „dieťa zo skúmavky“, vzrástla nádej počať a porodiť potomka aj pre páry, ktoré nie sú schopné splodiť dieťa prirodzenou cestou. Asistovaná reprodukcia predstavuje riešenie, hoci s limitovanými výsledkami, ako obísť vzrastajúci trend mužskej a/alebo ženskej neplodnosti. Problémy s počatím má približne každý piaty pár.

Za neplodný sa podľa definície WHO považuje pár, ktorý nedospel k tehotenstvu behom roka pravidelného nechráneného pohlavného styku. Asi v 40 % je príčina neschopnosti otehotnieť na strane ženy, v rovnakom percente na strane muža a zvyšných dvadsať percent je kombináciou príčin mužskej aj ženskej neplodnosti.

Asistovaná reprodukcia

Asistovaná reprodukcia sa niekedy zamieňa s pojmom umelé oplodnenie, čo však predstavuje len jednu z metód asistovanej reprodukcie. V zásade rozoznávame dva spôsoby oplodnenia ženského vajíčka:

• imelá inseminácia
• mimotelové oplodnenie

Už v názve oboch možností je ukrytý rozdiel.

Umelá inseminácia

Umelá inseminácia sa používa v prípadoch vysokej životaschopnosti spermií, ktorá ale naráža na anatomické poruchy ženského genitálneho traktu, akými sú povedzme deformácie krčka (cervixu) maternice alebo nesprávna funkcia cervikálneho hlienu. Výkon pozostáva v prenose spermií do ženského pohlavného ústrojenstva. V prípade použitia spermií ženinho partnera hovoríme o homológnej inseminácii. Pokiaľ je partner neplodný alebo má genetickú chybu (či je jej prenášačom), použijú sa spermie darcu (heterológna inseminácia).

Predpokladom úspešnej inseminácie je priechodnosť vajíčkovodov ženy. Úspešnosť jedného pokusu inseminácie sa pohybuje okolo 12 – 15 %. V prípade, že cervikálny hlien obsahuje spermicídne (spermie ničiace) látky, zavádzajú sa pripravené spermie priamo do dutiny maternice.

Mimotelové oplodnenie

Mimotelové oplodnenie je vhodné pri riešení problému tak na strane ženy ako aj muža. Zjednodušene by sa dalo popísať ako sekvencia nasledovných krokov:

1. vyňatie vajíčka z vaječníka
2. oplodnenie spermiami v laboratórnom prostredí („dieťa zo skúmavky“)
3. prenos embrya do maternice

Mimotelové oplodnenie zahŕňa viacero lekárskych a laboratórnych techník a postupov.

IVF – in vitro fertilizácia

Je základnou metódou umelého oplodnenia v prípade, ak ejakulát obsahuje rádovo desiatky miliónov spermií. Za touto jednoduchou skratkou sa ukrýva sled týchto krokov:

1. Stimulácia rastu folikulov (útvar tvorený spravidla jedným vajíčkom a vrstvami podporných buniek.) Na to, aby bola in vitro fertilizácia úspešná, je nutné použiť viacero vajíčok. (Zo šiestich-siedmich folikulov sa po laboratórnej kultivácii získajú v priemere asi dve embryá, vhodné k transferu do maternice). Preto sa injekčným podaním hormónu FSH (folikuly stimulujúci hormón) stimuluje vaječník ženy k produkcii viacerých folikulov, nielen jedného, ako je tomu v priebehu normálneho menštruačného cyklu. Rast folikulov na povrchu vaječníka možno detegovať sonograficky. Pri veľkosti folikulu asi 18 mm nastáva fáza ich dozrievania, počas ktorej folikuly prasknú a uvoľnia vajíčko.
2. Odber vajíčka. Tesne pred prasknutím sa každý folikul pod ultrazvukovou kontrolou cez prednú brušnú stenu alebo cez pošvu napichne ihlou a odsaje sa jeho tekutý obsah spolu s vajíčkom. Toto sa pod mikroskopom vyhľadá a izoluje.
3. Odber a príprava spermií. Spermie sa získavajú z ejakulátu po predchádzajúcej niekoľkodňovej sexuálnej abstinencii. Ak ejakulát neobsahuje dostatočný počet spermií, odoberú sa tieto mikrochirurgickým zákrokom z nadsemenníka alebo priamo zo semenníka. Spermie musia byť pred pridaním k vajíčku premyté a zbavené baktérií či cudzorodých látok, pričom sa zo získanej vzorky vyberú len tie najpohyblivejšie.
4. Pridanie spermií k vajíčku. Niekoľko desiatok tisíc premytých spermií sa pridá k izolovaným vajíčkam a ponechá 15 – 18 hodín v inkubátore, kde v optimálnom prípade dôjde k splynutiu zárodočných buniek ženy a muža, teda k oplodneniu.
5. Kontrola rastu embrya. U správne oplodnených vajíčok vidno pri mikroskopickej kontrole dva guľaté útvary vnútri bunky (tzv. zygota). Vajíčka s iným počtom guľatých útvarov sú z ďalšieho procesu umelého oplodnenia vylúčené. Za niekoľko hodín po oplodnení vajíčka dochádza k ďalšiemu a ďalšiemu deleniu buniek a rastu embrya. Embryo sa počas každého dňa kultivácie prenáša do špecifického prostredia, ktoré umožňuje jeho vývoj. Spravidla táto fáza trvá 3 – 6 dní.
6. Predimplantačná genetická diagnostika. Embryo sa musí vyšetriť na prítomnosť prípadných genetických abnormalít ešte pred tým, ako sa prenesie do maternice. Spravidla sa vyšetruje v štádiu ôsmich buniek (tzv. blastocysta), keď majú všetky bunky rovnakú genetickú výbavu a odobratie jednej bunky na vyšetrenie neohrozí ďalšiu životaschopnosť budúceho embrya. Predimplantačnou diagnostikou možno odhaliť Downov syndróm, cystickú fibrózu či iné choroby. Rovnako ňou možno už v tomto štádiu odhaliť pohlavie budúceho plodu. Je nutné povedať, že toto vyšetrenie nedokáže stopercentne odhaliť úplne všetky abnormality, významné však zvyšuje pravdepodobnosť životaschopnosti umelo počatého života a redukuje riziko potratu po IVF.
7. Transfer embrya do maternice. Ide o nebolestivý jednoduchý výkon, kedy sa pomocou katétra do maternice prenesú spravidla dve embryá. Po zákroku sa odporúča fyzické šetrenie a na niekoľko dní aj obmedzenie pohlavného styku z dôvodov jednak mechanických, jednak hormonálnych. Žene sa pri tom podáva hormón progesterón, podporujúci vývoj sliznice maternice na uhniezdenie embrya. Na štrnásty deň po embryotransfere sa kontroluje tehotenský test, a tým úspešnosť celého umelého oplodnenia.

ICSI – intracytoplazmatická injekcia spermií

Metódu možno považovať za riešenie mužskej príčiny neplodnosti. Na rozdiel od vyššie popísanej IVF metódy v prípade ICSI postačuje minimum zdravých a životaschopných spermií, keďže jej princípom je zavedenie jednej vybranej mužskej pohlavnej bunky priamo do vajíčka.

Stačí teda získať toľko spermií, koľko bolo získaných vajíčok. Okrem toho odpadá nutnosť spermie nájsť si cestu k vajíčku a dostať sa doňho pomocou enzýmov, pretože sa dostane ihlou priamo cez obal vajíčka dnu. Táto metóda môže pomôcť párom, ktoré by inak museli voliť oplodnenie darcovskými spermiami.

Analogickým postupom in vitro fertilizácie je zavedenie zárodočných buniek do vajcovodu, nie do maternice. Tým sa napodobuje prirodzený proces otehotnenia, kedy k stretu spermie s vajíčkom a jeho oplodneniu dochádza práve vo vajcovodoch ženy. Rozoznávame:

• GIFT (Gamete Intrafallopian Transfer), teda prenos vajíčka a spermie pomocou laparoskopického zákroku, alebo
• ZIFT (Zygote Intrafallopian Transfer), kedy sa do vajcovodu prenesie už vyššie spomínaná zygota, čiže útvar vzniknuvší po spojení spermie s vajíčkom. Embryo zo zygoty vzniká vo vajcovode a následne sa spontánne dostane do maternice, kde sa uhniezdi v jej sliznicovej výstelke.

Riziká asistovanej reprodukcie

Ako každý lekársky zákrok (a napokon, ako aj každé prirodzené tehotenstvo), nesie so sebou umelé oplodnenie určité riziká. Tie sa, samozrejme, nevyhýbajú ani prirodzeným graviditám, ale pri asistovanej reprodukcii ich početnosť stúpa.

Ide predovšetkým o spontánny potrat a mimomaternicové tehotenstvo. Vzhľadom na transfer väčšieho počtu embryí do maternice sa môže stať, že ak sa uchytia a prežijú všetky, rozvinie sa viacplodová gravidita. Literatúra uvádza, že pri počte troch prenášaných embryí „zo skúmavky“ do maternice je riziko dvoj- či trojplodovej gravidity okolo 30 %.

Prečítajte si tiež: Nenechajte si pokaziť najkrajšie obdobie popôrodnou depresiou.

Záver

Asistovaná reprodukcia je zdĺhavá a pomerne nákladná liečba, vyžadujúca dobrú spoluprácu a trpezlivosť pacientky. Riziká zákroku sú podobné ako pri prirodzenom tehotenstve, ale vyskytujú sa vo väčšej miere.

Zdokonaľovanie metód asistovanej reprodukcie zvyšuje úspech liečby neplodných párov, ale v priemere nepresahuje 40 %-nú úspešnosť liečby. V centrách asistovanej reprodukcie na Slovensku sa uhrádza takáto liečba na základe predošlého súhlasu zdravotnej poisťovne ženám do dovŕšenia 39. roku veku.