Malígny melanóm

V tomto článku sa dozviete

• Syndróm dysplastických névov
• Rizikové skupiny
• Pravidlo ABCD
• Vyšetrovacie metódy
• Liečba
• Breslowa klasifikácia

Malígny melanóm je zhubný nádor, vychádzajúci z buniek nazývaných melanocyty. Ide o bunky obsahujúce pigment melanín, ktorý je zodpovedný za sfarbenie kože. Koža je súčasne najčastejšie postihnutým orgánom. Nádor sa ale môže vyskytnúť všade tam, kde sa melanocyty vyskytujú v tkanivách, napríklad aj v oku, mozgových plenách (obaloch) alebo tráviacom trakte. Jeho výskyt stúpa na celom svete každoročne o štyri percentá.

Melanóm najčastejšie vzniká poškodením DNA buniek, nadmerne exponovaných (vystavených) ultrafialovému žiareniu (UV). To znamená hlavne nadmerné opaľovanie na slnku, ale aj v soláriách. Vyšším rizikom vzniku kožného nádoru sú ohrozené predovšetkým prvé dva fototypy ľudí:

Syndróm dysplastických névov

Rizikový terén predstavuje najmä syndróm dysplastických névov. Névus je odborné označenie kožného útvaru, známeho pod laickým názvom „znamienko“. Na rozdiel od bežného névu je dysplastický névus nepravidelne tvarovaný (niekedy sa prirovnáva k tvaru volského oka), s rozličnými odtieňmi hnedej, čiernej, niekedy ružovej až červenkastej farby. Aspoň jeden jeho rozmer presahuje 6 – 7mm.

Najčastejšie sú dysplastické névy lokalizované na trupe, často na miestach dvojito chránených pred slnkom (koža krytá spodnou bielizňou). O syndróme dysplastických névov hovoríme, ak sa ich na tele vyskytuje viac ako sedem. Nositelia dysplastickych névov majú dvojnásobne vyššie riziko vzniku melanómu už pri jednom takomto znamienku, ak ich je prítomných 10 a viac, riziko sa zvyšuje 12-násobne. Treba však upozorniť, že melanóm u nositeľov dysplastických névov väčšinou vzniká na zdravej koži. Preto nie je nutné preventívne odstraňovať pokojné a nemeniace sa dysplastické névy s predstavou, že tak zabránime vzniku melanómu.

Rizikové skupiny

Riziková je aj koža popálená, omrznutá a koža po rádioterapii. Za osoby so zvýšenou pravdepodobnosťou vzniku melanómu treba považovať aj rodinných príslušníkov takto postihnutých jedincov a ľudí s vrodenou predispozíciou k nádorovým ochoreniam.

Jedinci, patriaci do týchto rizikových skupín, by mali prehliadke svojej pokožky venovať pravidelnú pozornosť. Aj v tomto prípade, rovnako ako u väčšiny nádorových ochorení platí, že prvoradá je prevencia. Zo zhubného zvrhnutia sú podozrivé najmä pigmentové útvary meniace farbu a veľkosť, prípadne s výskytom krvácania, drobných raniek na povrchu a svrbením.

Pravidlo ABCD

Existuje niekoľko jednoduchých vyšetrovacích postupov, pomocou ktorých možno odlíšiť malígny melanóm od atypicky vyzerajúcich kožných útvarov. Najjednoduchšie je tzv. pravidlo ABCD, ktoré hodnotí:

• A (assymetry) – nesúmernosť
• B (irregular border) – nepravidelný okraj
• C (irregular color) – nepravidelná farba
• D (diameter over 6 mm) – priemer nad 6 mm.

K nim sa niekedy pridáva aj písmeno E pre označenie elevácie (vyvýšenia) pigmentového útvaru a písmeno F pre označenie až „funny looking lesions“– smiešne vyzerajúcich lézií.

Samozrejme, netreba podliehať panike a v každom podozrivo vyzerajúcom znamienku hneď hľadať rakovinu. Na druhej strane ale netreba ani odkladať kontrolu u kožného lekára. Do spektra jeho vyšetrovacích postupov, okrem zhodnotenia stavu kože zrakom, patrí aj prezretie pomocou lupy alebo dermatoskopu.

Vyšetrovacie metódy

Dermatoskopia predstavuje vyšetrenie kože očistenej olejom pomocou ručného dermatoskopu s 10-násobnym zväčšením alebo dermatoskopickým prístrojom s väčším, 10- až 100-násobným zväčšením, s možnosťou archivácie nálezov a počítačového vyhodnotenia vyšetrených miest. Je to nadstavbová metóda, užitočná pri odlíšení melanocytových útvarov od iných. Zvyšuje diagnostickú istotu a umožňuje znížiť počet zbytočných chirurgických zákrokov.

K modernejším metódam slúžiacim na vyšetrovanie pigmentových lézií patria:

• digitálna epiluminiscencia,
• SIAskopia,
• konfokálna mikroskopia.

Digitálna epiluminiscencia umožňuje digitálne zobraziť vyšetrované miesto, vyhodnotiť ho pomocou softvéru a archivovať obraz pre dispenzárne kontroly. SIAskopia umožňuje vyšetrenie okrsku kože veľkosti 12 x 12 mm, využívajúc viditeľné a infračervené svetlo. Reflexná konfokálna mikroskopia ma najväčšiu rozlišovaciu schopnosť zo všetkých nových optických technik. Dokáže zobraziť skúmané miesto aj po vrstvách a vytvoriť tak trojrozmerný obraz.

Liečba

Základnou liečebnou metódou je excízia, čiže vyrezanie postihnutého miesta kože. Excízia musí byť kompletná, to znamená, že musí zahŕňať nielen celý nádor, ale aj tzv. bezpečnostný lem zdravej kože. Významným prínosom v určení požadovaného rozsahu excízie je ultrazvukové vyšetrenie kože, ktoré dokáže zmerať hrúbku melanómu, od ktorej sa odvíja šírka bezpečnostného lemu. Na Slovensku je toto vyšetrenie veľmi málo dostupné, preto sa spravidla nádor odstraňuje štandardne s dvojcentimetrovým okrajom. Následne sa tkanivo histologicky vyšetrí a v prípade, že sa odhalí nádorová invázia okrajov preparátu (voľným okom neviditeľná), musí sa zákrok zopakovať so širším záberom.

Hrúbka melanómu determinuje potrebu následnej liečby, aj prognózu pacienta, pokiaľ ide o možnosť vyliečenia a prežitia. Alexander Breslow v sedemdesiatych rokoch minulého storočia dokázal túto závislosť a vypublikoval štúdiu. Od tých čias sa ako jedna zo škál posúdenia stavu melanómu používa tzv. Breslowa klasifikácia.

Breslowa klasifikácia

Veľmi zjednodušene možno povedať, že kým u melanómov, nepresahujúcich hrúbku jeden milimeter(!) postačuje chirurgická liečba a šanca päťročného prežívania (ktoré sa všeobecne v onkológii považuje za akýsi predikátor vyliečenia) dosahuje okolo 95 %, u melanómov hrúbky viac ako štyri milimetre už päť rokov od diagnózy prežíva približne 30 % pacientov. Súvisí to s tým, že v hlbších vrstvách kože prebiehajú lymfatické cievy, ktorými sa nádorové bunky po invázii melanómu šíria do ďalších miest v tele. Žiaľ, zachytiť nádor v jeho najvčasnejších fázach, kedy postačí excízia a pravidelné sledovanie pacienta, sa darí zriedka. Spravidla sa melanóm zachytí vo vyšších štádiách ochorenia, v ktorých sa chirurgický zákrok musí doplniť následnou chemoterapiou alebo rádioterapiou.