Riziko podvýživy pri onkologickom ochorení

V tomto článku sa dozviete

• Definícia
• Príčiny
• Príznaky
• Klinický obraz
• Štádiá syndrómu kachexie
• Diagnostika
• Diagnostika a liečba
• Následky ochorenia
• Príčiny zníženého príjmu potravy
• Možnosti liečby
• Liečba zameraná na príjem stravy
• Liečba zameraná na symptómy
• Medicínske ovplyvnenie podávaním:

Onkologické ochorenie so sebou prináša veľké množstvo problémov a ťažkostí. Jedným z nich je porucha výživy prejavujúca sa formou syndrómu nádorovej anorexie, tzv. kachexie (podvýživy a ochabnutia tela).

Definícia

Kachexia je medicínsky definovaná ako multifaktoriálne podmienený syndróm charakterizovaný narastajúcou stratou svalovej hmoty (s alebo bez straty tukovej hmoty), ktorú nie je možné zvrátiť bežnou nutričnou podporou a vedie postupne k funkčnému zhoršovaniu. Znižuje efektivitu a toleranciu protinádorovej liečby, zvyšuje riziko komplikácií, je spojená so skráteným celkovým prežívaním pacientov s pokročilým nádorovým ochorením. Postihuje asi 50 % neliečených onkologických pacientov.

Kachexia je v pitevnom náleze hlavnou príčinou úmrtia u 20 % onkologických pacientov. Nejedná sa o neskorý, ale včasný fenomén onkologického ochorenia! Symptómy súvisia skôr s biologickými vlastnosťami nádoru, než s jeho veľkosťou a rozsahom. Známa je opačná závislosť medzi stupňom kachexie a prežívaním pacienta. Problematický je v praxi neskorý začiatok liečby.

Príčiny

Kachexia sa začína vývojom negatívnej proteínovej (bielkovinovej) a energetickej bilancie spôsobenej rôznym stupňom kombinácie zníženého príjmu potravy a abnormálneho metabolizmu (látkovej premeny).

Príznaky

• Anorexia,
• únava,
• rýchle nasýtenie.

Klinický obraz

• Znížený príjem stravy, anorexia,
• Catabolic drive – telo namiesto toho, aby ukladalo zásoby, všetko spaľuje, aby uživilo nádor; jedná sa o tzv. „rýchle spaľovanie“,
• strata svalovej hmoty a sily.

Štádiá syndrómu kachexie

Prekachexia je počiatočný metabolický a klinický príznak. Príčina neúmyselného úbytku hmotnosti je častokrát skrytá a môže byť prvým prejavom onkologického ochorenia. Postup do ďalšieho štádia, štádia kachexie, určuje:

• typ nádorového ochorenia a jeho klinické štádium,
• odpoveď na protinádorovú liečbu,
• prítomnosť systémového zápalu,
• znížený príjem stravy,
• úbytok hmotnosti menej ako 5 % za posledných 6 mesiacov,
• metabolické zmeny: presun proteosyntézy k syntéze proteínov akútnej fázy.

U pacientov v štádiu prekachexie je možné zásahom do výživy zabrániť úbytku hmotnosti.

Štádium kachexie je definované ako:

• úbytok hmotnosti o viac ako 5 % stabilnej hmotnosti za posledných 6 mesiacov alebo
• úbytok hmotnosti o viac ako 2 % za 6 mesiacov, ak bola počiatočná hodnota BMI menej ako 20 alebo
• už prítomná sarkopénia (úbytok svalovej hmoty).

Štádium refraktérnej kachexie je (pre)terminálne štádium ochorenia. Prítomný je aktívny katabolizmus s faktormi znemožňujúcimi riešiť progresívny úbytok hmotnosti úpravou stravy. Vyskytuje sa u pacientov v zlom výkonnostnom stave (tzv. performance 3, 4, keď je človek v stave, že 60 % svojho dňa prespí a potrebuje pomoc druhej osoby pri bežných životných úkonoch),u ktorých je očakávaná dĺžka života menej ako 3 mesiace.

Diagnostika

K rozsahu kachexie a k nutnosti a účelnosti liečby musí lekár vyhodnotiť nasledovné parametre:

• klinický stav pacienta,
• jeho performance, tzv. stav výkonnosti – vyjadrenie sa používa na určenie, či môže pacient podstúpiť chemoterapiu, či je potrebná úprava dávky, alebo opatrenia len paliatívnej starostlivosti; pokus o kvantifikáciu pacientov s rakovinou,
• expektáciu života – očakávateľnosť, teda predpokladaný čas, ktorý môže pacient vzhľadom na svoj stav a ochorenie ešte prežiť,
• nutričný stav,
• svalovú hmotu,
• aktivitu nádorového ochorenia,
• prozápalovú aktivitu.

Lekár tiež prehodnotí patofyziologické zmeny: zmeny v CNS (centrálnej nervovej sústave), zmeny metabolizmu a odpoveď organizmu na nádorovú chorobu.

Následky ochorenia

Dopad syndrómu nádorovej anorexie (kachexie) na pacienta sa prejavuje vo všetkých aspektoch jeho života a priamo ovplyvňuje jeho kvalitu.

Klinická záťaž:

• fyzická neschopnosť,
• znížená tolerancia liečby,
• zhoršenie kvality života,
• skrátenie prežívania,
• zhoršenie nutričného stavu.

Psychologické následky:

• úzkosť,
• pocit bezmocnosti,
• strata kontroly,
• myšlienky na smrť,
• obavy o vizáž,
• strach u pacientov, rodinných príslušníkov, opatrovateľov.

Sociálne následky:

• strata pacientovej nezávislosti,
• sociálne vylúčenie,
• spory kvôli stravovaniu,
• prerušenie, resp. nezvládnutie rutinných činností.

Príčiny zníženého príjmu potravy

Príčinami zníženého príjmu sú: strava, ktorá nechutí, príliš veľké porcie jedla, zmena vône a chuti jedla, porucha trávenia, pocit nevoľnosti, vracanie, pocit rýchlej sýtosti, porucha vyprázdňovania žalúdka, zápcha, suchosť v ústach, bolesť, rozvrat vnútorného prostredia, nežiaduce účinky liekov, chemoterapia, rádioterapia, úzkosť, depresia, sociálna izolácia a osamelosť. ?

Možnosti liečby

Súčasťou starostlivosti o onkologického pacienta je symptomatická a podporná liečba. Zahŕňa úpravu stravy, podávanie vhodných liekov a psychologickú podporu.

Liečba zameraná na príjem stravy

Možným riešením zameraným na príjem stravy je:

• jesť menšie a častejšie porcie,
• mať možnosť vypýtať si prídavok,
• prispôsobenie stravy,
• zvlhčovanie, vyplachovanie ústnej dutiny,
• príprava esteticky a farebne upravených porcií.

Liečba zameraná na symptómy

• Liečba pomocou liekov typu antacidá (lieky znižujúce kyslosť žalúdočnej šťavy), antiflatulenciá (lieky na uvoľnenie bolesti pri kolike alebo meteorizme), prokinetiká (lieky na urýchlenie činnosti tráviaceho traktu), antiemetiká (lieky proti zvracaniu), laxatíva (preháňadlá), analgetiká (lieky proti bolesti), zvlhčovače sliznice, kloktadlá, lieky obsahujúce megestrol; ďalej korekciou biochemických parametrov, modifikáciou liečebných režimov a parenterálnou podporou (podanie lieku mimo tráviacej sústavy).
• Psychologická podpora: aktívne počúvanie pacienta, empatia, pacient by mal jedávať s inými ľuďmi, návštevy dobrovoľníkov, zmena hodnotového rebríčku, anxiolytiká (lieky proti úzkosti), antidepresíva (lieky proti depresii), rehabilitácia, vhodný pohyb, domáci miláčik.

Medicínske ovplyvnenie podávaním:

• stimulácií chuti do jedla, tzv. apetizérov: používajú sa kortikosteroidy, ktoré su vhodné len v štádiu refraktérnej kachexie, na zmiernenie príznakov. Očakávané prežívanie sa ráta v týždňoch. Efekt trvá krátko. Zlepšujú chuť do jedla a zmierňujú pocit slabosti, no netvorí sa už nová svalová hmota.
• progestínov – v randomizovaných štúdiách (systém náhodného pridelenia subjektu do terapeutickej skupiny) vykazujú zlepšenie chuti do jedla, zvyšujú kalorický príjem a hmotnosť, ale nezvyšujú svalovú hmotu tela.
• výživy určenej na popíjanie, tzv. sipping: je indikovaná, ak pacient nie je schopný pokryť svoje potreby napriek diétnym opatreniam. Je vhodná pre pacientov v štádiu prekachexie, kde je výrazná potreba zvýšiť frekvenciu príjmu potravy, zvýšiť príjem energie a dôležitých látok. Používa sa 2 – 3 krát denne ako doplnok, 5 – 7 krát denne ako výhradný zdroj živín. Je možné ho kombinovať s liekmi obsahujúcimi megestrol, tiež je možné použiť obohatené orálne nutričné suplementy (doplnky výživy).

Uvedený postup je vhodný u pacientov, ktorí podstupujú veľkú brušnú operáciu, počas kombinovanej chemo-rádioterapie, transplantácie kostnej drene a u pacientov s nádormi hlavy a krku počas protinádorovej liečby. Za určitých okolností aj u pacientov s nádormi pažeráka, žalúdka, hrubého čreva a pankreasu so stabilizovaným nádorovým ochorením, bez masívnej cytokínovej reakcie s alteráciou metabolizmu (Cytokínová „búrka“ je reakcia imunitného systému, ktorú spustí prítomnosť vírusu alebo nádoru. Jej intenzita závisí od stavu imunity – paradoxne teda nádor alebo chrípka môže spôsobiť silnejšie zdravotné ťažkosti ako samotný nádor. Naše telo reaguje na prítomnosť nádoru ako na transplantovaný orgán, snaží sa ho odlúčiť.)