Trombóza venóznych splavov

V tomto článku sa dozviete

• Prečo môže dôjsť k trombóze v mozgových cievach?
• Výskyt ochorenia
• Príčiny vzniku
• Príznaky ochorenia
• Prípad z ambulancie
• Diagnostika
• Diagnostika a liečba
• Možnosti liečby
• Záver

Trombóza venóznych splavov patrí k zriedkavým, ale veľmi závažným neurologickým ochoreniam. Jedná sa o stav, pri ktorom dochádza k tvorbe krvných zrazenín (trombov) v oblasti cievneho systému mozgu.

Prečo môže dôjsť k trombóze v mozgových cievach?

Pri trombóze žilového systému sa prakticky jedná o poruchu žilovej drenáže v danej oblasti za súčasného nárastu vnútrožilového a vnútrokapilárneho tlaku. Následne vzniká intracerebrálny edém (opuch), dochádza k ruptúre ciev, vzniku hematómu a celkovo k narastaniu vnútrolebečného tlaku.

Mozgové žily odvádzajú krv z mozgu do zložitého systému splavov. Mozgové splavy sa nachádzajú medzi vrstvami tvrdej blany mozgu, ktorá tvorí jeho vonkajší obal. Krv zo splavov odteká využitím gravitácie.

Na rozdiel od ostatných žíl splavy nemajú typické vrstvy žilovej steny, ani chlopne. Preto po poškodení môžu dôjsť ku kolapsu. Dôsledkom trombózy mozgových splavov býva často:

• zvýšenie vnútrolebečného tlaku (intrakraniálna hypertenzia),
• vznik ischémie (porážky) so sekundárnym prekrvácaním.

Výskyt ochorenia

Výskyt ochorenia v súčasnej populácii sa odhaduje asi na 1 až 2 % zo všetkých cievnych mozgových príhod. Z tohto množstva tvoria až 70 % ženy. Prognóza včas rozpoznanej trombózy je však optimistická.

Príčiny vzniku

Podľa vyvolávajúceho činiteľa ich môžeme rozdeliť na:

• septické (infekčné)
• aseptické (neinfekčné).

Septická trombóza vzniká najčastejšie šírením infekcie z okolia (infekcie v tvárovej časti hlavy, očnici, na pere, prínosových dutinách, strednom uchu) alebo ako následok systémovej infekcie, sepsy.

K faktorom, ktoré môžu vyvolať vznik aseptických trombóz, patria: poruchy zrážania krvi, t.j. koagulácie (hyperkoagulačné stavy), užívanie hormonálnej antikoncepcie, hlavne v spojení s fajčením alebo protrombotickým stavom, vaskulitídy (zápaly ciev), hematologické ochorenia, traumy v oblasti hlavy, nádorové ochorenia, operačné komplikácie, dehydratácia, tehotenstvo, šestonedelie, sarkoidóza, antifosfolipidový syndróm, terapia kortikoidmi. Často však býva príčina nerozpoznaná.

Príznaky ochorenia

Klinické príznaky závisia od postihnutej lokality (od postihnutého mozgového splavu). Vo všeobecnosti k nim môžeme zaradiť:

• bolesti hlavy, ktoré sa zhoršujú kašľaním, kýchaním alebo predklonom,
• nevoľnosť od žalúdka, zvracanie,
• vznik epileptických záchvatov,
• zrakové poruchy (výpadky zorného poľa, obrna okohybných svalov, bolesť za okom, opuch spojivky, edém papily, protrúzia bulbu),
• dezorientáciu,
• neuropsychologické symptómy,
• poruchy vedomia.

Pre trombózou podmienené vznikajúce hemorágie (krvácania), mozgové infarkty a opuchy sú typické rozličné akútne vzniknuté neurologické defekty ako paréza končatín (čiastočná strata hybnosti), porucha citlivosti končatín, postihnutie hlavových nervov, porucha reči a močenia.

Prípad z ambulancie

Mladá, 30 ročná pacientka, bola privezená na neurologickú ambulanciu s bolesťami hlavy, celkovou slabosťou, ľahkou zmätenosťou a dezorientáciou. V anamnéze bolo udané užívanie hormonálnej antikoncepcie a zároveň fajčenie. Po doplnení CT mozgu bolo vyslovené podozrenie na trombózu venóznych splavov. Aj takto môže vyzerať obraz na začiatku ochorenia, uvádza neurológ MUDr. Juraj Gallo.

Diagnostika

Na rýchlu diagnostiku ochorenia je dôležité vykonať:

• dôkladnú anamnézu,
• neurologické vyšetrenie,
• zhodnotenie očného nálezu,
• CT natívne aj s kontrastnou látkou,
• CT angiografiu na zobrazenie žilového systému,
• MRI mozgu, MR angiografiu na zobrazenie žilového systému,
• digitálnu subtrakčnú angiografiu (invazívne rtg vyšetrenie zobrazujúce cievny systém).

Z ďalších metód je vhodné zrealizovanie lumbálnej punkcie a odber mozgovo-miechového moku – hlavne pri infekčnej etiológii, EEG a krvné odbery (D-diméry, krvný obraz, zápalové parametre, koagulačné parametre, biochémia).

Diagnostika trombózy venóznych splavov je pri samotnom vzniku stavu pomerne obtiažna. V diferenciálnej diagnóze sa uvažuje aj o mozgovom infarkte, benígnej intrakraniálnej hypertenzii, meningoencefalitíde, mozgovom abscese, durálnej fistule.

Možnosti liečby

Trombóza venóznych splavov je akútny stav, ktorý si vyžaduje okamžitú hospitalizáciu na monitorovanom neurologickom lôžku.

Základom liečby je antikoagulačná terapia. Spočíva v tzv. nariedení krvi. V prvej fáze sa kontinuálne podáva heparín alebo sa aplikuje nízkomolekulárny heparín subkutánne (injekčne pod kožu). V ďalšej fáze dlhodobo warfarín, aj počas 12 mesiacov. V niektorých prípadoch (pri predisponujúcich faktoroch) je nutné jeho podávanie po celý život. Antikoagulačná terapia nerozpúšťa vzniknutý trombus, zabraňuje však jeho rastu a umožňuje prevahu fibrinolytickej aktivity plazmy (rozpúšťanie proteínov vzniknutých pri zrážaní krvi).

Ďalšia terapia spočíva v prevencii komplikácií a symptomatickej liečbe. Zahŕňa podávanie analgetík (liekov proti bolesti), anxiolytík (liekov znižujúcich úzkosť), antiepileptík (liekov proti vzniku epileptických záchvatov) a antiedematóznu terapiu (zabránie vzniku edému).

K terapeutickému režimu patrí tiež vyvýšenie hornej polovice tela na lôžku, kontrola krvného tlaku a kontrolovaná hydratácia. Zriedkavo indikovaná je aj endovaskulárna terapia s lokálnou trombolýzou (rozpustením zrazeniny) a mechanickou rekanalizáciou. Pri náraste vnútrolebečného tlaku a vzniku hydrocefalu je možnosťou aj dekompresívna kraniektómia a komorová drenáž. Infekčná etiológia trombózy vyžaduje podávanie antibiotík.

Záver

Aj keď je toto ochorenia pomerne málo známe, pri diagnostike je nutné na neho myslieť, pretože najohrozenejšou skupinou sú práve mladé ženy. Včasná diagnostika a terapia má výborné výsledky. Až 80% pacientov je vyliečených bez vzniku trvalého neurologického postihnutia.