Liečba reumatoidnej artritídy

V tomto článku sa dozviete

• Nemedikamentózna liečba
• Záver

Reumatoidná artritída je časté závažné zápalové ochorenie, ktoré postihuje všetky vekové skupiny, hlavne mladých ľudí a ženy pred menopauzou. Ochorenie má viacero príčin, vrátane určitej genetickej predispozície. Charakteristický je chronický zápal kĺbov na prstoch rúk, nôh, zápästí a kolien.

Vzdelávanie pacienta sa dnes vo svete pokladá za kľúčové, ale u nás sa podceňuje a niekedy je nedostatočné. Pacientovi treba vysvetliť podstatu choroby, jej priebeh, prognózu, spôsob medikamentóznej liečby, možné nežiaduce účinky, nevyhnutnosť režimových opatrení, rehabilitácie, monitorovanie bezpečnosti liečby a spolupráce s inými odborníkmi.

Liečba reumatoidnej artritídy musí byť komplexná – pozostáva z nefarmakologických a farmakologických postupov.

Nemedikamentózna liečba

Hlavným cieľom liečby je navodiť remisiu (ústup) ochorenia. Ak nie je možné navodiť remisiu, je potrebné dosiahnuť aspoň nízku aktivitu ochorenia, potlačiť zápal, zmenšiť bolesť, zachovať svalovú silu, uchovať funkciu, zlepšiť kvalitu života, zachovať práceschopnosť, potlačiť röntgenovú deštrukciu kĺbov.

Režimové opatrenia

Patrí k nim pokoj na posteli a rehabilitácia. Celotelový pokoj sa používa len u pacientov vysoko aktívnych, hlavne so systémovými prejavmi. Od začiatku ochorenia sa kladie vysoký dôraz na rehabilitáciu. Jej cieľom je hlavne prevencia kontraktúr (skrátení) a udržanie pohybov kĺbov.

Na zmiernenie bolesti v akútnych stavoch je vhodné dlahovanie. Osvedčujú sa najmä termoplastické dlahy zhotovené na mieru pre pacienta, ktoré sú ľahké a umývateľné. Dlahy sa prikladajú aj neskôr, na prevenciu vznikajúcich deformácií. Pokoj na posteli alebo znehybnenie kĺbov však musí sprevádzať adekvátny rehabilitačný program, aby nevznikali flekčné kontraktúry. Aj pri pokoji na posteli sa vykonáva polohovanie, izometrické cvičenia a podobne. Dlahy treba aspoň raz denne zložiť a kĺb v plnom rozsahu pohybu precvičiť.

Fyzikálna liečba

Fyzikálna liečba mala historický význam. Vedecká reumatológia sa vyvinula na poli fyziatrie a balneológie. V súčasnosti sa fyzikálna liečba pokladá za pomocnú, pričom dôležitejšie je farmakoterapeutické zvládnutie zápalu. Tepelné procedúry sa zväčša nepoužívajú. Uplatňuje sa skôr tzv. kryoterapia.

Aplikujú sa buď špeciálne vrecká z mrazničky (-18 °C) 1- až 3-krát denne 10 až 20 minút alebo sa kryoterapia podáva chladeným plynom pomocou špeciálnych prístrojov. Tepelné procedúry (napr. parafín) sa aplikujú pri úplne neaktívnych kĺboch, pri prítomnosti sekundárnych osteoartrotických zmien. Z ďalších prostriedkov fyzikálnej liečby sa používajú rôzne formy elektroterapie. Ďalej možno aplikovať ultrazvukové metódy, magnetoterapiu a najnovšie tiež terapiu laserom. Vodoliečebné procedúry majú význam v chronickej fáze a v pooperačnom období.

Protetické pomôcky

V poslednom období prebieha rýchly vývoj v oblasti protetických pomôcok pre reumatikov. Okrem už spomenutých dlahovacích systémov sa vyvinuli početné ortézy (napr. na kolenné  kĺby), ktoré veľmi pomáhajú pri nestabilných kĺboch.

Pri postihnutí váhonosných kĺbov je stále na mieste odľahčenie pomocou oporných pomôcok (francúzske palice, vysoké barly a podobne). Veľmi dôležitá je správna obuv – či už ušitá na mieru alebo špeciálne upravená (vložky na korekciu plochej nohy, korekcia nerovnakej dĺžky končatín podpätkom, zvýšenie laterálneho okraja stupaje nohy a pod.).

Medikamentózna liečba

Nesteroidné antireumatiká (NSA) sa podávajú spravidla ako liek v kombinácii s inými liekmi, v celom priebehu aktívnej fázy ochorenia. Ide o symptomatickú liečbu, ktorá síce prináša úľavu od bolesti, zmenšenie stuhnutosti a sekundárne i lepšiu funkciu, ale principiálne neovplyvňuje základné ochorenie, t. j. nepotlačí reaktanty akútnej fázy, ani nespomalí rtg progresiu.

Pri ich aplikácii treba neustále myslieť na potenciálne a niekedy závažné nežiaduce účinky. Odpoveď na podanie liečiva medzi jednotlivými pacientmi kolíše, preto sa pre každého pacienta hľadá vhodné NSA. O tom, či je NSA účinné alebo nie, resp. či sa má zameniť za iné, sa rozhodne po 2 až 3 týždňoch podávania plnej protizápalovej dávky.

Lieky modifikujúce chorobu – DMARDs

Lieky modifikujúce chorobu sa v angličtine nazývajú Disease Modifying Antirheumatic Drugs – DMARDs. Skratka DMARDs sa stala pre túto kategóriu liekov medzinárodne uznávanou. Celkovo možno povedať, že na celom svete sa uznalo, že DMARDs modifikujú priebeh choroby, t. j. objektívne potláčajú zápalovú reakciu, vrátane potlačenia reaktantov akútnej fázy a spomaľujú röntgenovú progresiu ochorenia. Tým zlepšujú kvalitu života chorých.

Dôležité je, že niektoré lieky (metotrexát, sulfasalazín) majú oveľa rýchlejší nástup účinku (väčšinou 3 – 6 týždňov) ako niektoré iné (soli zlata, antimalariká, penicilamín), čo do značnej miery ovplyinuje výber lieku a stratégiu iniciálnej liečby.

Biologická liečba

Reumatoidná artritída je ochorenie, pri ktorom je narušená rovnováha cytokínov. Cytokíny sú molekuly bielkovín, ktoré sú zodpovedné za úspešný priebeh biologickej reakcie. Biochemická charakteristika cytokínov bola zistená v roku 1970. Študovali sa komplexné vzťahy pôsobenia a nakoniec bol identifikovaný rozhodujúci cytokín – TNF alfa (tumor nekrotizujúci faktor alfa). Pokiaľ sa neutralizuje aktivita tohto cytokínu, môže sa potlačiť aktivita reumatoidnej artritídy.

Liečivá používané pri biologickej liečbe

Liek s účinnou látkou etanerceptum je vysoko účinný liek, ktorý rýchlo znižuje aktivitu ochorenia. Podáva sa raz týždenne. Dobre účinkuje v kombinovanom terapeutickom režime u pacientov, u ktorých sa metotrexátom dosiahol len čiastočný efekt. Liečba je relatívne bezpečná a výskyt infekcií len mierne vyšší.

Liek s účinnou látkou infliximabum obsahuje 75 % ľudského a 25 % myšieho proteínu. Podáva sa intravenózne infúziou, obyčajne v intervaloch 0, 2, 6 a 10 týždňov s ďalšími dávkami každých 8 týždňov. Počas niekoľkých týždňov priaznivo odpovedalo na liečbu 60 – 70% pacientov.

Tretím preparátom je adalimumabum. Má rýchly nástup účinku (k zlepšeniu klinického stavu dochádza už počas prvého týždňa liečby), vysokú účinnosť a má pretrvávajúci účinok – viac ako 7 rokov. Ďalšími novšími preparátmi sú certolizumab a golimumabum.

Biologická liečba je vyhradená pre pacientov s aktívnou reumatoidnou artritídou, ktorí neodpovedali na liečbu aspoň jedným DMARDs, vrátane metotrexátu. Niekedy sú pozorované nežiaduce účinky: vážne infekcie, tuberkulóza (TBC), malignity, demyelinizácia, lupus like syndróm.

V diagnostike a liečbe TBC u RA, ktorá je možným nežiaducim účinkom biologickej liečby, je dôležité pripomenúť potrebu úzkej spolupráce medzi príslušnými špecialistami, pneumológom a reumatológom. V priebehu posledných rokov boli zavedené okrem týchto preparátov ďalšie typy biologickej liečby.

Rituximabum je aplikovaný v kombinácii s metotrexátom, najmä u pacientov, ktorí v minulosti neodpovedali na liečbu TNF blokátormi. Je veľkým prínosom v liečebných metódach. Podobne ako ostatné biologické látky, rituximabum ochorenie nevylieči, po rôzne dlhom období po úspešnej liečbe dochádza k relapsom ochorenia a potrebe obnovenia terapie.

Mnohopočetné klinické štúdie potvrdili účinnosť a znášanlivosť tocilizumabu. Tocilizumab je možné aplikovať ako biologický liek prvej línie, ihneď po zlyhaní DMARDs, alebo i ako liek druhej línie po zlyhaní antiTNF.

Glukokortikoidy

Najčastejšie sa aplikujú dávky do 10 mg denne v tzv. liečbe malými dávkami. Pomocou týchto dávok by sa mala zvládnuť väčšina artritických prejavov s výnimkou mimokĺbových prejavov, ako je vaskulitída (zápal stien ciev) či serozitída, pri ktorých sa majú používať vyššie dávky.

Glukokortikoidy sú veľmi rýchle a intenzívne protizápalovo pôsobiace lieky. Pri ich podávaní rýchle ustupuje synovitída, zmenšuje sa bolesť a ranná stuhnutosť a niekedy i systémové prejavy, ako sú únava a malátnosť. Môžu sa upraviť aj laboratórne parametre, napr. hodnota hemoglobínu.

Klinický účinok sa v kontrolovaných štúdiách prejavuje na začiatku ochorenia, po určitom čase sa však stráca. Preto sa malé dávky steroidov aplikovali len v zmysle premosťujúcej liečby, do nástupu účinku napr. DMARDs. Intravenózna pulzná liečba sa podáva zriedkavo a je rezervovaná hlavne pre pacientov so závažnými extraartikulárnymi prejavmi. Podstatne častejšie sú aplikované kortikoidy priamo intraartikulárne.

Synoviortéza sa definuje ako intraartikulárna liečebná aplikácia s cieľom rázneho potlačenia zápalu synovie. Niekedy sa tiež nazýva nekrvavou synovektómiou.

Záver

Cieľom liečby reumatoidnej artritídy je zabezpečiť úľavu od bolesti, zlepšiť pohybovú aktivitu, potlačiť prejavy zápalu, zastaviť vývoj synovitídy a tiež štrukturálne poškodenie. Výsledná snaha je dosiahnuť remisiu ochorenia, prípadne dosiahnuť nízku klinickú aktivitu. Z terapeutických postupov sa využívajú nesteroidné antireumatiká, ktoré vedú k zníženiu ťažkostí, hlavne bolesti, ďalej chorobu modifikujúce lieky, pričom základným liekom je metotrexát.

Okrem toho je možné použiť aj ďalšie preparáty, ako je sulfasalazin, leflunomid, prípadne hydroxychlorochín. Na počiatku liečby sa s výhodou používajú systémové glukokortikoidy pre ich rýchly nástup účinku.

V poslednom čase sa s výhodou u rezistentných foriem reumatoidnej artritídy používajú biologické lieky, ktorých cieľom je potlačiť hladinu prozápalových cytokínov, ako je TNF-alfa, IL-6 a antagonistov aktivácie T-lymfocytov alebo B-lymfocytov. Biologická liečba sa podáva v špecializovaných centrách.