Nástrih hrádze je na ústupe. Aké sú aktuálne trendy v pôrodníctve?

V tomto článku sa dozviete

• Epiziotómia alebo nástrih hrádze: Kedy je potrebný a kedy nie?
• Sú však prípady, kedy je nástrih hrádze nevyhnutný
• Nové metódy, ktorými sa dá nástrihu hrádze predchádzať 
• Klesajúce využitie Kristellerovho manévru v modernom pôrodníctve
• Ako sa dá tlaku na bruško rodičky vyhnúť?
• Možnosť výberu pôrodnej polohy sa čoraz viac dostáva do popredia
• Sila bondingu po pôrode
• Šetrnejší postup pri cisárskom reze

Pôrodníctvo  prešlo v posledných rokoch  pozoruhodnou transformáciou. Zatiaľ čo niektoré tradičné techniky sú používané čoraz menej, do popredia sa dostávajú inovatívne metódy. Berú do úvahy preferencie pacientiek  aj celkový zážitok z pôrodu bez toho, aby bola ohrozená bezpečnosť mamičky a dieťatka.

Epiziotómia alebo nástrih hrádze: Kedy je potrebný a kedy nie?

Nástrih hrádze je rez vykonaný počas pôrodu v tkanive medzi vaginálnym otvorom a konečníkom. Táto oblasť sa nazýva perineum. Kedysi išlo o rutinnú súčasť pôrodu, no dnes sa odporúča len v určitých prípadoch. 

Celé roky sa totiž verilo, že epiziotómia pomáha predchádzať väčším vaginálnym trhlinám počas pôrodu. Odborníci predpokladali, že rez sa zahojí lepšie ako prirodzená trhlina. Tiež sa obávali, že novorodenci čelia pôrodnej traume z toho, že hlavička príliš dlho tlačí na hrádzu. 

Problémom rutinnej epiziotómie však bolo, že rez bol často rozsiahlejší, ako by bolo prirodzené natrhnutie. V konečnom dôsledku mali mamičky natrhnutie hrádze 3. až 4. stupňa, kde rez prechádza až po konečník. Ide o ranu, ktorej rekonvalescencia trvá dlhší čas, a niekedy môže spôsobiť únik stolice.

Výskum však ukázal, že mamičky aj bábätká sa bez epiziotómie majú dobre, ak aj nie lepšie. Majú menšie riziko infekcie rany fekálnymi baktériami, straty krvi, menšie bolesti a rýchlejší čas hojenia. 

Sú však prípady, kedy je nástrih hrádze nevyhnutný

Aj keď sa rutinné epiziotómie už neodporúčajú, v niektorých prípadoch sú nevyhnutné. Ide o prípady, keď je potrebné rýchlo porodiť bábätko:

• V prípade dystokie ramienka – ak je rameno dieťatka zaseknuté za panvovou kosťou.
• Ak má dieťa počas pôrodu nezvyčajnú srdcovú frekvenciu, hlavička je príliš veľká a potrebuje viac miesta.
• Ak je počas vaginálneho pôrodu potrebné použiť kliešte alebo vákuovú extrakciu.

Nové metódy, ktorými sa dá nástrihu hrádze predchádzať 

Existuje niekoľko spôsobov, ktorými sa dá potenciálne znížiť pravdepodobnosť potreby epiziotómie počas pôrodu. Je však dôležité si uvedomiť, že každý pôrod je jedinečný a nepredvídateľný, preto to nemusí fungovať pre každého.

• Otvorene prediskutujte s pôrodníkom svoje preferencie a obavy týkajúce sa epiziotómie. Uistite sa, že váš pôrodník ich nevykonáva rutinne.
• Pripravte si perineum na pôrod. Približne od 34. týždňa tehotenstva môžete vy alebo váš partner jemne masírovať oblasť hrádze čistými rukami a lubrikantom, ako je olivový olej alebo olej s vitamínom E. To môže pomôcť zvýšiť elasticitu a pružnosť tkanív.
• Cvičenie panvového dna môže v spolupráci s masážou hrádze viesť k lepšiemu prekrveniu perinea. Prvorodičky, ktoré cvičili panvové dno spolu s masážou hrádze, mali nižšie riziko natrhnutia a potreby epiziotómie. 
• Počas pôrodu môže pomôcť aj aplikácia teplých obkladov na hrádzu. Teplý obklad podporí relaxáciu a elasticitu, čím sa zníži riziko roztrhnutia alebo potreby epiziotómie.
• Postupujte podľa pokynov svojho tela počas fázy tlačenia a zatlačte, keď pocítite prirodzené nutkanie. Postupné tlačenie s kontrolovanými dychmi umožňuje pomalšie naťahovanie hrádze, čo potenciálne znižuje riziko rozsiahlych trhlín alebo epiziotómie.

Klesajúce využitie Kristellerovho manévru v modernom pôrodníctve

Kristellerov manéver je kontroverzná technika, používaná počas druhej pôrodnej doby v snahe napomôcť spontánnemu vaginálnemu pôrodu, vyhnúť sa predĺženej druhej fáze alebo potrebe cisárskeho rezu. Zahŕňa použitie manuálneho tlaku pôrodníkom na brucho matky, ktorý pomáha vytlačiť bábätko von. 

Manéver sa vykonáva položením rúk na hornú časť maternice a vyvíjaním tlaku smerom nadol k pôrodnému kanálu. Tento manéver však môže viesť k rôznym komplikáciám, ako je natrhnutie maternice, roztrhnutie hrádze, zlomeniny u novorodenca a poškodenie mozgu.

Ako sa dá tlaku na bruško rodičky vyhnúť?

V modernom pôrodníctve sa použitie Kristellerovho manévru výrazne  znížilo. Mnohé pôrodnícke smernice varujú pred jeho rutinným používaním kvôli súvisiacim rizikám a nedostatku jasných dôkazov podporujúcich jeho výhody. 

Alternatívne techniky, ako je povzbudzovanie spontánneho tlačenia, poskytovanie podpory počas pôrodu a využívanie rôznych polôh pri pôrode, sú skôr uprednostňované pre viac fyziologický a kontrolovaný pôrod. 

Je však dôležité poznamenať, že v niektorých zriedkavých prípadoch môže byť manéver stále považovaný za poslednú možnosť, keď sú všetky ostatné možnosti pre spontánny pôrod vyčerpané.  

Možnosť výberu pôrodnej polohy sa čoraz viac dostáva do popredia

Aj keď je v západnej kultúre pôrod na chrbte často normou, nie je to úplne najefektívnejšia pozícia na tlačenie. Keď ležíte na chrbte, strácate gravitáciu, vyvíjate väčší tlak na panvové dno a musíte tvrdo pracovať, aby ste pomohli bábätku prejsť pôrodnými cestami. To môže spomaliť druhú pôrodnú fázu až do štádia, kedy vám bude chcieť pôrodník pomôcť nástrihom alebo kliešťami. 

V posledných rokoch došlo k citeľnému posunu v pôrodných praktikách.Rodičky čoraz častejšie vyjadrujú túžbu mať väčšiu kontrolu nad svojím pôrodom vrátane voľby pôrodnej polohy. V prípade, že pôrod prebieha bez komplikácií, zdravotníci poskytujú čoraz väčšiu akceptáciu a podporu pre rôzne polohy, ktoré prídu rodičkám najpohodlnejšie a najprirodzenejšie. 

 Ide najmä o vzpriamené polohy, ako je podrep, kľačanie, sedenie alebo používanie pôrodnej lopty. Tieto polohy môžu byť výhodné, pretože podporujú lepšie zarovnanie dieťatka, využívajú gravitáciu na pomoc pri zostupe dieťatka cez pôrodný kanál a potenciálne znižujú potrebu zásahov, ako je epiziotómia alebo asistované pôrody kliešťami.

Takúto možnosť – možnosť voľby pôrodnej či úľavovej polohy dáva rodičkám na Slovensku ako jedna z mála nová pôrodnica v Nemocnici Bory, kde mamičky privádzajú na svet svoje deti od júna 2023. Poistenky Dôvery majú pôrod v tejto pôrodnici hradený z verejného zdravotného poistenia. Okrem súkromia na vlastnej pôrodnej izbe je tu možný napríklad aj bonding po cisárskom reze.

Sila bondingu po pôrode

Pred tým, ako sa potvrdil význam bondingu tesne po pôrode, sa praktiky súvisiace s bezprostredným popôrodným obdobím často zameriavali na rutinné postupy, separáciu a obmedzenú interakciu medzi rodičmi a ich novorodencami. 

Kontakt koža na kožu a skorá väzba neboli uprednostňované a rodičia boli často vyzývaní, aby dodržiavali prísne harmonogramy kŕmenia a starostlivosti.

V posledných rokoch však došlo k výraznému posunu v tom, ako sa pristupuje k bondingu po narodení a čoraz viac sa naň kladie dôraz. Bonding sa vzťahuje na emocionálne spojenie, ktoré sa rozvíja medzi rodičmi a ich dieťaťom v období bezprostredne po pôrode. 

Ide o kontakt koža na kožu, očný kontakt, jemné dotyky a zapájanie sa do činností, ako je dojčenie, maznanie alebo rozprávanie sa s bábätkom. 

Výskum naznačuje, že skorý bonding má množstvo výhod. Podporuje uvoľňovanie oxytocínu, ktorý posilňuje emocionálne puto medzi rodičom a dieťaťom a pomáha maminke s dojčením. Bonding navyše zvyšuje spokojnosť, znižuje stres a úzkosť a prispieva k emocionálnemu a kognitívnemu vývoju dieťaťa.

Šetrnejší postup pri cisárskom reze

Cisársky rez je chirurgický zákrok bežne vykonávaný pri pôrode, keď vaginálny pôrod nie je možný alebo bezpečný pre matku alebo dieťatko. Je dobre známe, že súčasťou cisárskeho rezu je narezanie niekoľkých vrstiev tkaniva, aby sa pôrodník dostal k bábätku. Existuje viacero techník, ktorými tento zákrok môže prebiehať?

• Technika Pfannenstiel

Ide o klasický postup cisárskeho rezu, najčastejšie používaný, ktorý sa vo veľkej miere vykonáva už mnoho rokov. Jeho podstatou je, že pôrodník postupne prerezáva všetky vrstvy tkaniva vrátane kože, podkožného tuku, svalov pod ním a maternice až priamo k bábätku. 

• Technika Misgav-Ladach

Technika Misgav-Ladach sa zameriava na minimalizáciu poranenia tkaniva a zlepšenie pooperačnej rekonvalescencie. Zahŕňa jemný chirurgický prístup s menším počtom vrstiev tkaniva, ktoré sa narežú a vypreparujú. Chirurg svaly opatrne oddelí namiesto toho, aby ich prerezal, čím sa zníži svalová trauma a minimalizuje sa bolesť počas zotavovania. 

V porovnaní s tradičným cisárskym rezom Pfannenstiel má metóda Misgav-Ladach niekoľko výhod, ako je kratší operačný čas, znížené použitie šicích materiálov, menšia strata krvi, ako aj menšia pooperačná bolesť a rýchlejšia rekonvalescencia pacientky.

Napriek celosvetovému rozšíreniu cisárskeho rezu a dobrým výsledkom štúdií, ktoré podporujú techniku Misgav-Ladach, sa ešte nedosiahol všeobecný konsenzus o najvhodnejšej technike na vykonanie tohto zákroku. Pôrodníci majú bohaté skúsenosti najmä s technikou Pfannenstiel, nakoľko je široko praktizovaná a má dlhoročné úspechy. Preto ju zvyknú uprednostňovať.

Pri písaní tohto článku boli použité tieto zdroje:

https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/labor-and-delivery/in-depth/episiotomy/art-20047282

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0266613817302267?via%3Dihub

https://www.birthinjuryhelpcenter.org/fundal-pressure.html 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4052104/ 

https://news.sanfordhealth.org/womens/pregnancy/the-golden-hour-giving-your-newborn-the-best-start/

https://www.researchgate.net/publication/280999285_Comparison_between_modified_Misgav-Ladach_and_Pfannenstiel-Kerr_techniques_for_Cesarean_section_review_of_literature?fbclid=IwAR0g_WewWWbGriwYfiPldEvzxV-auDgRrRapuKjf_Ti_tGelUqWe6svHazk